COMITÉ DE INTERVENCIÓN FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL (CIFHS)

Fecha de presentación

I. DATOS DE LA VÍCTIMA DE ACTOS DE HOSTIGAMIENTO SEXUAL

Nombre completo

DNI

Carnet de Extranjería

Domicilio

Distrito/Urbanización

Teléfono

Correo electrónico

Relación con la persona denunciada

Alumno

Docente

Administrativo

Otro

Facultad y Escuela Académico Profesional, u órgano académico o administrativo del cual depende:

II. DATOS DE LA PERSONA CONTRA QUIEN SE FORMULA LA QUEJA O DENUNCIA

Nombres y apellidos

Relación con la persona afectada

Rector/a

ViceRector/a

Decano/a

Director/a EPG

Docente

Personal no Docente

Alumno/a

Prestador/a de Servicios

Otros

Facultad y Escuela Académico Profesional, u Órgano académico o administrativo del cual depende:

III. DATOS DE PERSONA QUE FORMULA LA QUEJA O DENUNCIA (EN CASO DE QUE LA VÍCTIMA NO ES LA QUE FORMULA LA DENUNCIA)

Nombre completo

DNI

Carnet de Extranjería

Domicilio

Distrito/Urbanización

Teléfono

IV. DETALLE DE LOS HECHOS MATERIA DE LA QUEJA O DENUNCIA (PRECISANDO CIRCUNSTANCIAS, PERIODO, LUGAR/ES, AUTOR/ES, PARTÍCIPES, CONSECUENCIAS EDUCATIVAS, SOCIALES O PSICOLÓGICAS, ENTRE OTROS)

Describa con claridad los hechos ocurridos que motivan la denuncia, precisando circunstancias, fechas o periodos, lugares y presuntos responsables.

Esta información será tratada con absoluta confidencialidad en todo momento.

V. MEDIOS PROBATORIOS (1) OFRECIDOS O RECABADOS QUE PERMITAN LA VERIFICACIÓN DE LOS ACTOS DE HOSTIGAMIENTO SEXUAL DENUNCIADOS (*)

Seleccione el tipo de medio probatorio que presenta para verificar los actos de hostigamiento sexual denunciados:

Declaración de testigos

Documentos públicos y/o privados

Grabaciones, correos, videos, mensajes, fotografías

Pericias psicológicas, psiquítricas, grafotécnicas, etc.

Otro medio idóneo

Describa brevemente los medios probatorios:

Adjuntar archivos:

Puede adjuntar archivos que constituyan medios probatorios (máximo 10MB en total).

Nota: Los medios probatorios pueden incluir declaración de testigos, documentos públicos y/o privados, grabaciones de audio, correos electrónicos, videos, mensajes de texto, fotografías, objetos, pericias psicológicas, psiquítricas forenses, grafotécnicas, análisis biológicos, químicos, entre otros, o cualquier otro medio idóneo.

VI. MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA LA VÍCTIMA

Solicito se me otorgue las siguientes medidas de protecci�n (marcar con un aspa X):

1. Rotación o cambio de lugar del/la presunto/a hostigador/a.

2. Suspensión temporal del/la presunto/a hostigador/a.

3. Rotación o cambio de lugar de la víctima, siempre que lo haya solicitado.

4. Orden de impedimento de acercamiento, proximidad a la víctima o a su entorno familiar o de entablar algún tipo de comunicación con ella.

5. Otras medidas de protección (especificar):

Declaro bajo juramento que la información proporcionada en este formulario es verdadera y estoy dispuesto/a a colaborar con la investigación correspondiente.