FORMULARIO QUEJA Y/O DENUNCIA


COMITÉ DE INTERVENCIÓN FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL (CIFHS)

 

Fecha:
I. DATOS DE LA VÍCTIMA DE ACTOS DE HOSTIGAMIENTO SEXUAL
Nombres y apellidos:

Domicilio:
Distrito/Urbanización:
DNI:
C. Extranjería:
Telefono:
Email:
Relación con la persona denunciada
Facultad y Escuela Académico Profesional, u Órgano académico o administrativo del cual depende:
II. DATOS DE LA PERSONA CONTRA QUIEN SE FORMULA LA QUEJA O DENUNCIA
Nombres y apellidos:

Relación con la persona afectada
Director/a EPG Personal no Docente
   
  Otros      

Facultad y Escuela Académico Profesional, u Órgano académico o administrativo del cual depende:
III. DATOS DE PERSONA QUE FORMULA LA QUEJA O DENUNCIA (EN CASO DE QUE LA VÍCTIMA NO ES LA QUE FORMULA LA DENUNCIA)
Nombres y apellidos:

Domicilio:
Distrito/Urbanización:
DNI:
C. Extranjeria:
Telefono:

 

IV. DETALLE DE LOS HECHOS MATERIA DE LA QUEJA O DENUNCIA (PRECISANDO CIRCUNSTANCIAS, PERIODO, LUGAR/ES, AUTOR/ES, PARTÍCIPES, CONSECUENCIAS EDUCATIVAS, SOCIALES O PSICOLÓGICAS, ENTRE OTROS)

 

 

V. MEDIOS PROBATORIOS (1) OFRECIDOS O RECABADOS QUE PERMITAN LA VERIFICACIÓN DE LOS ACTOS DE HOSTIGAMIENTO SEXUAL DENUNCIADOS (*)

VI. MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA LA VÍCTIMA

Solicito se me otorgue las siguientes medidas de protección (marcar con un aspa X):

1. Rotación o cambio de lugar del/la presunto/a hostigador/a.

2. Suspensión temporal del/la presunto/a hostigador/a.

3. Rotación o cambio de lugar de la ví­ctima, siempre que lo haya solicitado.

4. Orden de impedimento de acercamiento, proximidad a la ví­ctima o a su entorno familiar o de entablar algún tipo de comunicación con ella.

5. Otras medidas de protección (especificar)

 

(1)

-Declaración de testigos.
-Documentos públicos y/o privados.
-Grabaciones de audio, correos electrónicos, videos, mensajes de texto, fotografí­as, objetos u otros.
-Pericias psicológicas, psiquiátricas forenses, grafo técnicas, análisis biológicos, quí­micos, entre otros.
-Cualquier otro medio idóneo.